医療サポートのお申し込み【ステップ２】

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    医療サポートお申し込み【ステップ２】について

    【手続きの流れ】
    1. この申込フォームは、当社指定病院で治療したことを証明いただく【ステップ２】です。初めて申し込む方はまず、対象者条件を満たしているか確認する「ステップ１」からお申し込みください。
    2. この【ステップ２】の申し込みをする方は、当社指定の病院で初診が終わった後、１週間以内に、このフォームから病院で治療したことを示す【病院の領収書】の画像をアップロードしてください。弊社確認後、問題なければ領収書記載の額に相当するアマゾンギフト券をご指定のeメールアドレス宛にご送付する流れとなります。
    3. １週間を超えてのお申し込みの場合、Amazonギフト券の送付ができなくなりますので、ご注意ください。

    【お名前・住所・電話番号について】
    1. 氏名は本名、住所は現在お住いの住所（領収書記載のお届け先住所または請求先住所）、電話番号は携帯電話番号、eメールアドレスは現在お使いのものを記載ください。
    2. 上記情報が間違えていると領収書との照合や、その後の病院とのやり取りができなくなりますのでご注意ください。
    3. お申し込みされると確認メールが配信されますので、病院の予約確認メールが届くまで、大切に保管ください。なお、確認メールは迷惑メールフォルダーに入ってしまう場合もありますのでご注意ください。

    【製品の領収書について】
    1. お手数ですが、【ステップ１】でアップロードいただいたのと同じAmazonや楽天市場所定の領収書PDFファイルを必要数改めてアップロードください。
    2. 異なる領収書をアップロードした場合、Amazonギフト券を送付できませんのでご注意ください。

    【指定病院の領収書について】
    1. 病院の領収書は「指定の病院の領収書」以外は不可です。アップロードいただく画像は実際の領収書のすべてのページ（裏面も）を携帯カメラ等で撮影し、アップロードしてください。
    2. 病院の領収書の写真は、お名前、日時、治療内容、金額が鮮明に映っているものをアップロードしてください。

    【Amazonギフト券送付に要する日数について】
    1. アマゾンギフト券の送付にはお申し込み日から最大で4週間を頂きます。ご了承ください。

    【その他】
    1. 株式会社ポールス・ラボは本サービス内容を予告なく変更または終了する権利を保有いたします。
    2. お申し込み情報に不備がある場合、不正な利用があった場合は、サポート対象外とさせていただく、または本サポート分相当額を請求させていただく場合がございます。
    3. 本サポートに申し込みをされた場合、株式会社ポールス・ラボのプライバシーポリシーに規定する個人情報の取扱いに同意していただいたものとみなされます。

    医療サポートお申し込みフォーム

    お申し込み内容のご確認

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      • 郵便番号
      • 都道府県
      • 市区町村
    • Amazonや楽天市場の所定の領収書の有無
    • Amazonや楽天市場所定の領収書（PDFファイル）
    • 2つ目の領収書（PDFファイル）
    • 3つ目の領収書（PDFファイル）
    • 4つ目の領収書（PDFファイル）

    • 指定病院の領収書の画像アップロード
      （携帯・スマホで撮影した写真でOK）
    • 2つ目の領収書（携帯・スマホで撮影した写真でOK）

    • 【依頼があった場合】その他画像アップロード
    • 2つ目の画像アップロード

    医療サポートのお申し込みを送信いたしました。

    4週間以内にお返事いたします。今しばらくお待ちください。